小疏忽，大损失

 ATA 2200、S1000D等规范的最终目的，都是为了提高复杂装备技术出版物的质量。不过，你知道技术出版物有多重要吗？

      2005年10月20日，在美国盐湖城希尔空军基地进行的飞机维修活动中，发生了一个损失惨重的事故。当时，地勤人员正在对F-22“猛 禽”战斗机的发动机进行检修。开始工作之前，地勤人员按照操作指令插上了前起落架安全销（用于固定飞机防止其在维修工作进行时滑动的装置）。不幸的是，操作指令中遗漏了完成工作后应取下前起落架安全销的步骤。结果导致地勤人员在未取下前起落架安全销的情况下，就通知飞行员启动了发动机。当发动机启动后，一位有经验的技师突然发现前起落架安全销尚未取下，急忙通知飞行员关闭左侧发动机，以便取下安全销。然而，当他成功地取下安全销后，系在安全销上的带子却被右侧发动机的进气口吸住，并直接将安全销从技师手中带出，吸入了正在运转的右侧发动机。随着一阵嘎喳嘎喳的噪声，右侧发动机喷出了一团团火花。事后查实，该发动机严重受损，损失高达约六百七十多万美元。

      调查人员认为，在这次事故中，地勤人员和飞行员是严格按照操作指令开展工作的，没有任何责任。唯一的原因在于，相关手册没有完整充足的信息。一个小小的疏忽，导致了惨重的损失，由此可见技术出版物工作的重要性。